兵庫県明石市 駅徒歩3分の田村眼科 コンタクトレンズのご購入予約フォームです。初めての方はご利用頂けません。

医療法人瞳潤会 田村眼科

コンタクトレンズのご予約

5RESERVATION OF CONTACT LENS

明石イメージ

コンタクトレンズ購入予約フォーム

予約受付の締切は、受診日の5日前までとさせて頂きます。
また受診日の5日前が祝日・休診の場合は、その前日までに予約してください。
5日前までを過ぎた場合は、ご来院時にレンズの受け取りが難しくなる旨、ご了承ください。

購入予約フォームのご利用条件

コンタクトレンズ購入予約フォームは、以下の条件に当てはまる患者さんがご利用いただけます。

  • 田村眼科でコンタクトレンズを処方・購入されている方
  • 見え方・装用感に問題がなく以前と同じレンズ(度数)で良い方
  • 予約日に受診される方
  • 前回受診時から6ケ月以内の方

※ 目の状態によっては受診して頂く場合もあります。


※ メーカー在庫がない等、万一、予定来院日までにご用意出来ない場合はこちらから連絡させて頂きます。
こちらから連絡がない場合は、ご希望のレンズが当院にあるものとご判断ください。

※ この購入予約フォームはコンタクトレンズの在庫確保のためのものであり、来院時間を予約出来るものではございません。
来院予約を希望される方は、予約専用ダイヤル(050-5533-1033)もしくはインターネット予約をご利用ください。
ただし、希望来院日に予約が取れない場合は直接当院にお越しください。

患者さんの情報を入力してください

「*」マークが付いている項目は全て必須項目になります。

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※ 古いブラウザをご使用の場合は、半角英数字で年月日の間に「-」を入れる形で入力してください。
例:2017-01-01

購入するレンズの個数を入力してください

購入希望数 *

※ 左右同度数の方は、左右どちらか一方の空欄に希望数をご記入頂き、もう一方には「0」とご記入ください。

その他希望などございましたらご記入ください

※ 左右で違うメーカーのレンズをご使用の方が、どちらか一方のレンズの予約を希望される場合など、特殊な予約方法をされる場合は、こちらの欄より田村眼科までお伝えください。